滁州市菱溪路海虹停车场 “2018.2.4”中毒窒息事故调查报告

2018年2月4日15时左右，在滁州市菱溪路海虹停车场（以下简称“海虹停车场”）内，一个体非法洗车店店主，在进入危化品运输罐车清洗时，中毒窒息死亡。
  2月8日下午，滁州市安全生产监督管理局开发区分局接到事故死者家属反映后，立即核查并上报。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，英国365bet网址授权滁州市安全监管局组织成立由市安全监管局局长孔祥宁任组长，市经开区管委会、市监察委、市安全监管局、市公安局、市总工会等相关人员组成的滁州市菱溪路海虹停车场“2018.2.4”中毒窒息事故调查报告调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，形成了《滁州市菱溪路海虹停车场“2018.2.4”中毒事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下： 

一、事故发生相关单位和个人概况
  海虹停车场，位于滁州市菱溪路和长江西路交汇处东南侧，由自然人陈x全（身份证号码：3423xx19xxxxxxxxxx）于2014年12月底，从原滁州市海虹印务有限公司租赁约50亩空地，作为停车场使用，双方于2015年1月1日签订《租地协议》，租期为三年，租金第一、第二年为每年20万元，第三年上浮不超过上年的5%。陈宗全租地后，未办理工商登记、税务登记，也未向公安交通管理部门申请备案，私自从事停车场业务，属于无证非法经营。2018年1月1日租期已满，未再续约。原滁州市海虹印务有限公司法定代表人（现为安徽永盛印务科技有限公司办公室负责人）多次催促并申请市中级人民法院执行局、开发区城管执法局催促陈x全交还土地，但陈x全置之不理，仍然占地经营停车场业务。

滁州市海虹印务有限公司，原海虹停车场土地所有人，因与滁州皖东农村商业银行股份有限公司债务纠纷，公司位于长江西路301号工业用地（土地证号：滁国用20144第04907号）的房地产被滁州市中级人民法院查封并进行拍卖，竞买人安徽永盛印务科技有限公司以最高价竞得该标的物。2017年8月1日，滁州市中级人民法院下达《执行裁定书》（[2016]皖11执恢20号之一）；2017年10月20日，安徽永盛印务科技有限公司完成房地产过户登记程序，取得不动产权证（皖[2017]滁州市不动产权第0035915号）。

王xx，男，自然人，身份证号码：341103xxxxxxxxxxxx，户籍地：南谯区xxx镇xxx村xx组x号。2015年年初，经与陈x全口头协商，租用停车场北侧一块地皮，开设洗车店，从事洗车业务，双方约定每月租金为500元。该洗车店未经工商登记、税务登记等，属于无证经营。

南京三圣物流有限公司（以下简称三圣公司），创建于2007年2月9日，位于南京市六合化工园境内。公司统一社会信用代码：91xx01xxxxxxxxxxx#（1-1）；类型：有限责任公司；住所：南京市xx区xx街道xx路x号；法定代表人：丁x；注册资本：1000万元整；经营期限：2007年2月9日至2037年2月8日；经营范围：普通货运、货物专用运输9（集装箱）、危险品运输（按许可证所列项目经营）、一类汽车整车维修（货车）、危险货物运输车辆维修等。持有中华人民共和国道路运输经营许可证，证号：苏交运管许可宁字32xxxx30xxxx号，证书有效期至2021年5月22日，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱），经营性道路危险货物运输（1类1 -6项，2类1-3项，3类，4类1-3项、5类1项,6类1项,8类，9类）（剧毒化学品除外）。公司成立了以总经理为组长的HSE管理委员会，任命安技部为安全管理部门，苏xx为安技部负责人，持有南京市安全生产监督管理局核发的危化品单位安全管理资格证。公司与各部门签订了《安全生产目标责任书》，制定了相关制度、规定，包括《罐体清洗管理规定》。

二、事故发生经过及救援过程
  2018年2月4日上午，南京三圣物流公司驾驶员王x兵从广东韶关市拉了一车粗苯到南京市梅山化工厂，卸完货后，公司调度室工作人员王x丽电话安排让王x兵联系滁州市王xx清洗槽罐车。由于王x兵是第一次来滁州市洗车，不知洗车场位置，于是与王xx联系，约定下午2点多在来安县水口收费站见面。下午王xx开车到水口收费站，见面后由王xx开车将罐车（前牌照：苏AH4913,挂车牌照：苏AB327挂）引带到海虹停车场。到达海虹停车场后，王x兵将槽罐车开到王xx洗车店的洗车位上后，告知王xx槽罐车拉的是粗苯，具有危险性，王xx说没事，他以前洗过几次。于是王x兵站在槽罐车旁，王xx戴着简易防毒面具，下到罐体内用水枪冲洗罐体，随车的押运员周xx到旁边的卫生间方便。约十分钟左右，王x兵听不到水枪冲洗声，就喊王xx问怎么回事，没有听到回应，于是他爬上罐车顶部，看到王xx趴在罐底，动也不动，王x兵意识到可能出事了，立即呼喊救人。看到旁边有一女同志马x路过，就问其认不认识洗车店人，马x说认识，王x兵就说王xx在罐内晕倒了，请她赶紧去停车场门口小店喊人来救人。于是马x跑到小店找人，王x兵打电话给公司，汇报出事的情况，公司指示注水并用鼓风机通风后救人，但现场找不到其它水源，也找不到鼓风机，无法下罐。周边人员陆续赶来，一修车师傅身系绳子，准备下去将王xx拉上来，但因罐内气味太重，人刚下去一点就感觉受不了，众人只得将其拉上来。后来有人打电话给110、119、120求救，不久滁州市文峰路派出所干警、119消防大队赶到现场，消防队员身穿防护用品，下到罐内将王xx救出，经赶到现场的120医生现场确认，王xx已死亡。随后滁州市文峰路派出所人员对现场相关人员进行问询笔录。

事故发生后，海虹停车场经营者陈x全、三圣公司驾驶员王x兵及死者家属均未向经开区安监分局和滁州市安全生产监督管理局报告事故。2月8日15时，经开区安监分局接待死者家属上访，得知此事，立即组织有关人员赶到现场进行核实，经询问、了解，确认该停车场确实发生一起中毒窒息事故，致1人死亡。核实后，经开区安监分局向滁州市安监局报告了事故情况，随即市安监局向省局上报了伤亡事故快报。
  三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约60余万元。

四、事故原因分析
  （一）直接原因
  王xx安全意识淡薄，非法经营且不具备安全生产条件下，擅自冒险进入危化品运输槽罐车罐内作业中毒窒息，导致事故发生。
  （二）间接原因
  1、槽罐车驾驶员安全意识淡薄，明知洗车店不具备安全生产条件，不阻止其清洗危化品槽罐车；

2、三圣公司，安全管理缺失，违规清洗危化品运输车辆；

3、海虹停车场，非法经营停车场业务，非法出租场地；

五、事故性质
  这起事故是洗车店业主安全意识淡薄，非法经营，冒险蛮干而造成的一起一般生产安全责任事故。
  六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
    1、王xx，男，海虹停车场个体洗车店业主，安全意识淡薄，明知不具备危化品运输罐车清洗条件，仍然长期非法从事危化品运输罐车清洗业务。在未对危化品罐车的安全风险进行分析辨识，未对槽罐车进行置换、清洗、通风、检测，未安排专门人员监护，未制定有效的安全防护和救援措施，仅佩戴了一简单防毒面罩就进入罐内清洗导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。  

2、海虹停车场，租用原滁州海虹印务股份有限公司空地，无证非法经营停车场，并将停车场场地出租给王xx（口头协议，未签订合同），从事洗车业务，未与王xx签订专门的安全生产管理协议，日常对王xx非法从事危化品运输罐车洗车业务熟视无睹，未履行对洗车店的安全生产统一协调、管理的职责，对事故的发生，负有直接管理责任。建议由公安交通管理部门予以立即取缔，并由工商行政管理部门对其无照经营行为依法处罚。

3、丁x，南京三圣物流有限公司，公司法定代表人，对公司安全生产工作全面负责，未依法履行法定的安全生产职责，公司规章制度落实不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，总局令第77号修改）第四十五条第（一）、（三）项之规定，建议处5000元罚款。

4、南京三圣物流有限公司，安全管理缺失，调度部违反公司《罐体清洗管理规定》“4.2.1罐体清洗由调度部负责，选择有资质的企业进行罐体清洗工作”，长期指令危化品运输车辆驾驶员就近清洗，而不是选择到有资质的企业清洗。事故当日，指令涉事槽罐车驾驶员王x兵将罐体清洗工作交由不具备危化品罐车安全清洗条件的个体洗车店清洗，对事故的发生，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，总局令第77号修改）第四十五条第（一）、（三）项之规定，建议处20000元罚款。

七、事故防范和整改措施建议
  该事故暴露出安全生产工作中，注重了关键行业领域、突出了行业领域薄弱点，但对非传统高危行业和非高危环节、场所的安全隐患重视不够、排查不到位。为认真吸取事故教训，举一反三，切实做好机动车洗车店安全监管工作，严防类似事故再次发生。

一、进一步明确机动车停车场安全生产监督管理职责

    按照《滁州市机动车停车场建设和管理办法》、安全生产“三个必须”和“谁主管谁负责，谁审批谁负责”的规定，进一步明确公安交通、工商管理部门的行业监督管理职责，组织开展针对机动车停车场非法运营方面存在的安全隐患，严厉打击未经批准设立、非法运营的停车场。

二、进一步明确机动车洗车店安全生产监督管理职责

工商、城管、环保等部门要按照职责分工，共同配合，对辖区内机动车洗车店进行专项安全隐患排查。对排查出的安全隐患，逐项建立隐患清单，督促洗车店制定整改方案，逐个落实。对侵占城市道路、无证违法开展洗车业务的洗车店违坚决予以取缔；对非法处理危废的洗车店坚决予以打击。

三、切实加强宣传教育

    政府有关部门、各乡镇政府（街道办事处）要强化安全知识宣传，加强对辖区内个体机动车停车场、洗车店等经营者的安全生产宣传教育和安全知识培训，充分发挥村委会（社区居委会）在安全教育、管理方面的作用，加强巡查、劝导、制止、报告、跟踪安全隐患及违法行为。 

                                 2018年2月14日

 （注：因保护隐私需要，公布的报告已对个人信息做相应处理）