滁州韩上电器有限公司 “2018.3.12”机械伤害事故调查报告

    日前，滁州韩上电器有限公司“2018.3.12”机械伤害事故调查报告已经市政府批复同意，现公开如下：

滁州韩上电器有限公司

“2018.3.12”机械伤害事故调查报告

2018年3月12日9时38分左右，滁州韩上电器有限公司冰箱生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，英国365bet网址授权滁州市安全监管局组织成立由市安全监管局局长孔祥宁任组长，市经开区管委会、市监察委、市安全监管局、市公安局、市总工会等相关人员组成的滁州韩上电器有限公司“2018.3.12”机械伤害事故调查组。调查组按照"四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议，形成了《滁州韩上电器有限公司“2018.3.12”机械伤害事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和个人情况

单位情况：滁州韩上电器有限公司，为滁州经济技术开发区从浙江招商引资来的企业，成立于2010年10月11日，公司统一社会信用代码：91341100563404383B（1-1），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：安徽省滁州市城东工业园长江东路555号，法定代表人：孟xx，注册资本：壹亿伍仟贰佰万元整。经营范围：家用电器及配件、塑料制品、模具的研发、制造、加工、销售；家电产品的安装、维修及售后服务等。公司2010年入园，总投资5.5亿元，2014年建成投产，主要生产洗衣机、冰箱等。公司占地约400多亩，建筑面积约13万平方米，现有职工600多人，有模具、注塑、冰箱、洗衣机等四个生产车间。公司设有研发部、计划部、品质部、财务部、管理部等部门。公司成立了安全生产委员会，主任由法定代表人、总经理孟宏刚担任，副主任由分管生产经营的副总经理魏杰、分管行政兼管理部部长吴金林担任，公司具体安全生产工作由管理部负责。公司分管生产和设备的副总经理为李清军。

死者情况：吕x，男，汉族，19xx年x月xx日出生（身份证号：34xx0219xxxxxxxxxxx），户籍所在地：安徽省滁州市xx区xx路xx号，2016年2月20日进入滁州韩上电器有限公司，工作岗位：冰箱车间A线门体班长。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

2018年3月12日上午8点左右，冰箱车间A线门体班3名员工正常到岗上班。其中班长吕x在生产线旁负责检查门体线上发泡后的门体及模具，防止影响门体发泡质量；齐xx负责从生产线模具上拿下门体放到生产线旁边的台架上；王xx负责用气吹门体。约 9时38分左右，齐xx到卫生间去方便，让王xx帮忙取门体，这时王xx身后的吕x看到门体线上其中一个模具上的双面胶贴条掉了，为避免门体发泡漏泡，吕x准备补贴双面胶贴条。由于模具位置较高，够不着，吕x就站到生产线上贴双面胶贴条。由于未关生产线，线体继续向前滚动，导致旁边的台架将吕x碰倒，身体平倒在运动反方向的生产线上，脚卡在生产线上运动的模具与固定钢柱之间，吕x痛的“哎呀”一声，旁边背对着正在放门体的王xx听到喊声，回头看到吕x被夹住，立即大喊停线。距离该事发位置10米左右的发泡操作工按下急停开关，由于运转的生产线停机有个延缓时间，吕x自肩膀以下身体被模具惯性拖带夹在模具与固定钢柱间。随后，车间的其他工人纷纷赶来救援，车间主任蒋xx接到电话后也迅速从车间其它生产线跑到事故现场，展开救援。由于生产线停机后被夹模具位于台架下，而台架四根立柱用膨胀螺丝固定在地面，一时无法挪走，蒋xx和其他工人就用钢管将台架稍稍撬起，以缓解对吕x的挤压力。现场的工人一边用工具拆除模具，一边撬台架支腿固定螺丝。约10时左右，固定螺丝被撬掉，叉车将台架叉起，众人合力将伤者吕x从模具内救出。期间，有工人拨打了120急救电话。约10:06左右，120救护车赶到，随后将伤者送往滁州市第一人民医院鼓楼住院部救治。约11时18分左右，吕x终因伤势过重经医院抢救无效而死亡。

3月12日下午17时左右，韩上公司口头向开发区安监分局上报了事故。接报后，开发区安监分局及时上报给市安监局。13日上午，市安监局、开发区安监分局及有关部门同志立即赶到该公司，勘查事故现场，并要求公司全力做好善后处理工作。公司组织人员对死者家属进行抚慰工作，并商谈赔偿事务。3月13日，公司与伤者家属达成赔偿协议，并于3月14日遗体进行了火化。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约210余万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

吕磊在门体生产线未停机的情况下，违规站到运行的生产线上作业，摔倒并被模具夹伤致死。

（二）间接原因

1、公司管理制度、安全操作规程不落实；

2、生产现场管理不严；

3、新生产线隐患多，安全性差，整改不力；

4、教育培训不到位，员工安全意识淡薄，安全防范技能偏低。

经调查认定，这是一起因企业职工安全意识淡薄，违规作业，现场管理不严，制度规程不落实而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、蒋xx，男，汉族，19xx年x月xx日出生（身份证号：340322xxxxxxxxxxx），初中学历，滁州韩上电器有限公司冰箱门体车间主任，车间安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，日常安全管理不严；安全教育培训不落实；对车间新生产线存在的安全隐患未及时督促整改，发现工人违章作业行为未有效制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十二条第（二）、（五）、（六）、（七）款的规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，总局令第77号修改）第四十五条第（一）、（三）项等规定，建议处5000元罚款。

2、李xx，男，汉族，19xx年x月x日出生（身份证号：370205xxxxxxxxxxx），滁州韩上电器有限公司副总经理，主管整体冰箱制造部。作为整体冰箱制造部安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，对车间新生产线存在的安全隐患未及时督促整改；安全教育培训不落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）、（七）款的规定，对事故发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）第九十一条第（二）的规定，建议企业给予撤职处分，并且自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3、吴xx，男，汉族，19xx年xx月x日出生（身份证号：342301xxxxxxxxxxx），本科学历，滁州韩上电器有限公司副总经理、管理部部长，分管公司行政（包括安全生产工作），未吸取事故教训，认真履行法定安全生产职责，未督促设置安全管理机构，安全管理不严、不实、不细，对公司新生产线存在的隐患排查治理不力，未及时发现和制止职工违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）、（七）款的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）第九十四条第（一）、（四）、（七）款的规定，建议处1万元的罚款。

4、孟xx，男，汉族，19xx年x月x日出生（身份证号：330227xxxxxxxxxxx ），大学学历，滁州韩上电器有限公司法定代表人，总经理，公司安全生产第一责任人，未吸取事故教训，认真履行法定安全生产职责，设置安全管理机构；安全责任制不健全；隐患排查治理不到位；职工安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（三）、（五）、（七）款的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）第九十二条第（一）项规定，建议处上一年年收入（107904元）30%的罚款，计32372元。

5、滁州韩上电器有限公司，安全生产主体责任不落实；隐患排查治理等管理制度及操作规程执行不到位，职工安全意识淡薄；重生产，轻安全，对新生产线存在的安全隐患排查治理不力；职工“三违”现象突出，且在三十多天内连续发生亡人事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第四条、第二十一条、第二十五条、第三十八条、第四十一条等相关规定，对该起事故的发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第一百零九条第（一）项的规定，建议对其处49万元罚款。

六、事故防范和整改措施

为有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：

1、韩上公司要认真吸取两次事故教训，切实履行安全生产主体责任。尽快依法设置安全生产管理机构，加大作业现场安全管理力度，构建风险查找和隐患排查治理常态化工作机制，及时发现并消除各类安全隐患。

2、韩上公司要强化安全生产教育和培训工作，严格落实规章制度和安全操作规程。要严格落实职工“三级安全教育”，提高职工的安全生产意识，熟悉有关的安全管理制度与操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要通过两起事故案例教育，增强职工安全意识和自我防范能力，杜绝职工“三违”行为。

3、滁州经济技术开发区管委会要牢固树立“安全第一”、“红线意识”的理念，正确处理招商引资与安全生产的关系，及时协调解决入园企业在安全生产工作中存在的突出矛盾和问题，确保生产安全；要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对园区内企业的安全监管，督促其落实安全生产责任制，对存在重大安全隐患、达不到基本安全生产条件的企业，要依法责令其停产停业整顿。

滁州韩上电器有限公司

“2018.3.12”机械伤害事故调查组

2018年4月2日

 （注：因保护个人隐私需要，本公开的报告中已对个人信息做相应处理）